Как избежать осложнений при периокулярных инъекциях филлера

Франческо П. Бернардини, доктор медицины, и Моррис Хартештейн, доктор медицины, обсуждают сложные проблемы, которые могут возникнуть после инъекции с точки зрения окулопластики.

АННОТАЦИЯ

Сосудистые осложнения, возникающие при периокулярных инъекциях филлера, крайне редки, хотя подглазничную область можно считать относительно безопасной, следует провести критический пересмотр того, что считается безопасным, в свете ее сосудистой анатомии.

По словам авторов, занятых эстетической окулопластике, периокулярные осложнения от инъекций наполнителей растут и касаются как нижних, так и верхних век и состоят из отсроченного хронического отека, который вызывает уникальный клинический дисморфизм, который должен быть немедленно распознан клиницистами и для которого авторы предлагают алгоритм лечения.

СОГЛАСНО ПОСЛЕДНЕЙ СТАТИСТИКЕ, опубликованной Американским обществом эстетических хирургов, за последние два десятилетия количество нехирургических процедур увеличилось на 186%. Однако по мере увеличения количества инъекций и областей лица, которые они могут использовать, ожидается рост осложнений. Согласно другому всемирному исследованию, периокулярная область является наиболее востребованной областью лечения у пациентов и вторым наиболее рекомендуемым показанием для лечащих врачей.

Тем не менее, как врачи, так и пациенты воздерживаются от более широкого лечения, опасаясь видимых осложнений, которые могут изменить эстетику такой деликатной области, а именно уплотнений, неровностей, длительного отека и неестественных результатов.

Классификация периокулярных осложнений.

Сосудистые осложнения

Интересно, несмотря на близкое расположение периорбитальной области к глазу частота сосудистых осложнений крайне низка. На самом деле, согласно последнему метаанализу англоязычной литературы, нет опубликованных случаев слепоты после инфраорбитальной инъекции филлера. Несмотря на то, что это область с низким риском сосудистых катастроф, необходимы обширные знания сосудистой анатомии.

Я часто слышал, как известные специалисты учили поколения инъекторов, как безопасно глубоко вводить иглу в кость, поэтому я решил провести вскрытие трупа, чтобы оценить, насколько это действительно безопасно в подглазничной области, и оказалось, что инъекция глубокой иглы в кость далеко не безопасна в этой области. Во-первых, наиболее часто упоминаемая артерия этой области, подглазничная артерия, выходит прямо на уровне кости, прежде чем дать начало своим конечным ветвям. Здесь инъекционисты сталкиваются с различными вариантами выбора:

выделение скулово-лицевой артерии (ZFA)

Рисунок 1 (A) выделение скулово-лицевой артерии (ZFA), которая выходит из отверстия ZF, расположенного непосредственно впереди и ниже скулового возвышения; введение филлеров в эту область, несомненно, является наиболее часто выполняемой процедурой на среднем лице. (B) Глазная артерия после отхождения от подглазничной артерии пересекает орбитальный край на уровне кости. Инъекция иглы глубоко в кость может легко проникнуть в этот сосуд здесь. Авторы считают, что безопасность этой техники вдоль орбитального края должна быть пересмотрена. Глубокая инъекция филлера с помощью иглы имеет высокий потенциал проникновения в артерию. Обе артерии образуют соединительную систему между внутренней (IC) и внешней сонной артерией (EC), что несет потенциальный риск слепоты. ЗФА (ИЦ) путем анастомозирования с поперечной лицевой артерией (ЛК), ПА (ЛК) с лицевой артерией (ЛК).

Три примера хронического отсроченного отека нижнего века

Рисунок 2. Три примера хронического отсроченного отека нижнего века, вызывающего патогномоничный дисморфизм нижних век. Всегда, расположенный в медиальной трети, перекрывает нижнее веко и щеку, с синеватым оттенком под ним, может также изменить кожу, сделав ее морщинистой.

Три примера хронического отека верхнего века с такими же клиническими изменениями

Рисунок 3. Три примера хронического отека верхнего века с такими же клиническими изменениями, как и на нижнем веке, такими как локальный отек века и синюшность. В медицине эти изменения не происходят вторично по отношению к какому-либо заболеванию.

  • Избегайте инъекций в «опасной» зоне и оставайтесь сбоку от средней линии. Эта область, однако, имеет решающее значение, так как является домом для глубокого медиального жирового компартмента (DMFC), и восстановление объема этого компартмента является ключом к омоложению лица.
  • Используйте канюлю 25G, которая может быть хорошим выбором
  • Продолжайте инъекцию с помощью иглы, но на более поверхностном уровне, зажав мягкую ткань между двумя пальцами и приподняв DMFC от кости, и введите соответствующие наполнители значительно впереди, т. е. поверхностно по отношению к внутрикостной артерии. Другим распространенным местом инъекции, которое считается безопасным при подходе к кости с иглой, является край орбиты, и его часто используют для воздействия на слезную борозду и подглазничную впадину. Однако глазная артерия (ПА), ветвь IO-артерии, пересекает глазничный край в тесном контакте с костью, прежде чем подняться к веку, где она способствует формированию периферической и маргинальной аркады (рис. 1).

Другим интересным моментом несоответствия в отношении безопасности инъекций иглы глубоко в кость и, вероятно, наиболее частой точкой лица, на которую обращают внимание при лечении филлерами, является скуловое возвышение. Здесь, непосредственно медиальнее и ниже скулового возвышения, находится отхождение скулолицевой артерии (ZFA), конечной ветви слезной артерии, которая, в свою очередь, анастомозирует с поперечной лицевой артерией.

Обе эти артерии, ZFA и PA, представляют собой важные сквозные анастомозы между внутренней и внешней сонной артерией, поэтому представляют потенциальный риск слепоты в случае неправильной инъекции. Обращаясь к подглазничной области и планируя использовать иглу в кости, и, возможно, чувствуя себя в безопасности, потому что вы слышали, как кто-то известный говорил об этом, пожалуйста, помните об этих сосудах и принимайте надлежащие меры предосторожности.

Лично я рекомендую всегда использовать инъекцию канюли 25G при воздействии на эту область, вводить медленно, небольшими количествами в точку и никогда не преодолевать боль и сопротивление. Кроме того, когда ситуация вынуждает использовать иглу, я лично приподнимаю ткань, сжимая ее двумя пальцами, делаю инъекцию по касательной и целенаправленно, чтобы избежать контакта с костью. Чтобы иметь возможность делать инъекции «более поверхностно» в этой области, я полагаюсь на специальный наполнитель.

Несосудистые осложнения

Показания к применению наполнителей расширились и теперь обычно включают периокулярную область в качестве привлекательной неинвазивной альтернативы блефаропластике нижних век, включая не только пустоты, но также мешки и дряблость кожи, как мы опубликовали. В последнее время область верхнего века стала обычной мишенью для филлеров, чтобы восстановить объем и проекцию бровей, «приподнять» хвост бровей, устранить межбровные морщины и исправить запавшую верхнюю борозду. Однако филлеры на основе НА и веки имеют сложные взаимоотношения, хотя и биологически совместимы, могут вызывать немедленные и отсроченные осложнения. Наиболее значительными и серьезными осложнениями являются отек век и ДОН (узелки с отсроченным началом).

Хронический отек век

Основываясь на времени от инъекции и появлении осложнения, отек нижнего века можно дифференцировать между двумя различными формами: раннее начало, которое возникает вскоре (в течение одного месяца) после инъекции, как полагают, вызвано сочетанием плохой техника инъекции и/или неправильный выбор филлера; обычно в большинстве случаев он проходит, поэтому рекомендуется консервативный подход, состоящий из простого наблюдения или массажа. Напротив, отек нижнего века с поздним началом появляется спустя долгое время (более одного года) после бессимптомного первоначального лечения ГК и имеет тенденцию к прогрессивному ухудшению с течением времени, пока в конечном итоге не вызывает дисморфизм века, определяемый как аномалия формы. или структура нижнего века настолько своеобразна и специфична, что ее можно с уверенностью считать в эпоху филлеров патогномоничным признаком наличия коммерческого филлера на основе НА (рис. 2).

ограниченное инъекцией гиалуронидазы

Рисунок 4. Нетипичный пример того, как простое лечение, ограниченное инъекцией гиалуронидазы, может быть неудовлетворительным для многих пациентов. (A) пациент, страдающий отеком век, вызванным НА, в течение трех лет и несчастный, потому что они выглядят неестественно слишком полными; (B) та же пациентка через 15 дней после растворения HYAL, она все еще очень несчастна из-за наличия у нее давно забытого подглазничного дефекта

Два примера рекомендуемого лечения дисморфии нижнего века

Рисунок 5 (вверху) и Рисунок 6 (внизу) Два примера рекомендуемого лечения дисморфии нижнего века. (А) у обоих пациентов наблюдаются патогномоничные признаки отека век, вызванного НА; (B) через 15 дней после HYAL у обоих пациентов появились признаки впадины в подглазничной области, с запавшей пальпебро-скуловой впадиной (рис. 5B) и глубокой носо-скуловой складкой (рис. 6B); (C) Через 2 года после вторичной обработки филлерами с удовлетворительными результатами

Два примера рекомендуемого лечения дисморфии нижнего века

В то время как термин «дисморфическое веко» первоначально относился к нижнему веку, изменениям, вызванным хроническим отеком века, вызванным ГК, верхнее веко также может быть поражено аналогичными давними осложнениями, вызывающими уникальный дисморфизм.

Позднее появление хронического отека, по-видимому, является осложнением НА, ограниченным исключительно веками; Первоначально обнаруженный в области нижнего века, и вслед за тенденциями к расширению показаний к лечению филлерами в периорбитальной области, он начал играть роль и в области верхнего века. Клинические проявления отека век поразительно схожи между верхними и нижними веками во многих аспектах. По сравнению с нашей недавно опубликованной статьей об отеке нижнего века с поздним началом после инъекций ГК3, время появления отека верхнего века примерно такое же, оно появляется в среднем через 6–24 месяца после описанного лечения и медленно прогрессирует. Появление отека сопровождается синеватым изменением цвета, известным как эффект Тиндаля, также на верхних веках. В отличие от дисморфизма нижнего века, характеризующегося одной стандартной клинической картиной отека, неизменно касающейся медиальной трети, клинические признаки отека верхнего века более вариабельны и отражают область инъекции. В нашей практике мы выявили три различных модели презентации:

была сделана верхняя блефаропластика

Рисунок 7 (A) Этот случай интересен тем, что пациентке была сделана верхняя блефаропластика, чтобы исправить аномально выглядящее левое верхнее веко, которое выглядело аномально опухшим; при более внимательном рассмотрении также была обнаружена аномальная опухоль левого нижнего века. (B) Через 2 недели после HYAL, в то время как отек верхнего века кажется полностью скорректированным, в левой подглазничной области видны запавшая подглазничная впадина и носо-скуловая складка. (В) внешний вид через 15 дней после вторичной обработки подглазничной области 2 мл филлера.

после введения HYAL в борозду бровей и верхнего века

Рисунок 8 (A) До и (B) после введения HYAL в борозду бровей и верхнего века для коррекции хронического отека верхнего века после предыдущей инъекции ГК в верхние веки

Претарзальный отек верхнего века

Рисунок 9. Претарзальный отек верхнего века, вызывающий механический двусторонний птоз после множественной инъекции в глабеллу. До HYAL глабель (A) кажется неестественно увеличенной, а ее естественная вогнутость стирается из-за чрезмерного введения наполнителя; (Б) Через 2 недели после HYAL не только исправлены птоз век и претарзальный отек, но и восстановлена естественная форма глабели.

  • Верхне-медиальный отек с локальным «выпячиванием», указывающим на инъекцию на уровне глабели.
  • Центрально-латеральный отек бровей, указывающий на инъекцию на уровне брови и/или виска; а также
  • Претарзальный отек с птозом век, также возникающий в результате глабеллярной инъекции. Подобно тому, что происходит в нижнем веке, где инъекция на уровне SOOF верхней щеки может вызвать отек века и скуловой области, мы считаем, что инъекция филлера на уровне ROOF является основной причиной отека верхнего века.

Мы также подозреваем, что чрезмерное лечение на уровне глабели также может вызвать отек верхнего века путем медленного распространения/диффузии через надблоковый сосудисто-нервный пучок/надглазничную вырезку к верхнему веку. Это считалось основным механизмом, по крайней мере, в двух случаях, которые мы недавно наблюдали, когда присутствовала заметная волюмизация на уровне глабеллы и верхней части внутреннего угла глаза, что свидетельствует об этом пути расширения (рис. 3).

Учитывая длительный интервал между инъекцией и возникновением осложнения, пациенты часто не связывают проблему с предыдущей инъекцией ГК и часто отрицают, что проходили лечение. Также было невозможно указать пальцем на тот или иной филлер, так как пациенты в большинстве случаев не помнят или не следят за используемым филлерным материалом, но, по неподтвержденным данным, может быть задействован любой филлер, доступный на рынке.

Что касается причины позднего отека, проявляющегося спустя месяцы и даже годы после положительной в других отношениях первоначальной инъекции, некоторые авторы поддерживают идею сложной подглазничной анатомии и инъекции в скуловую перегородку. верхнее веко, кажется, контрастирует с идеей специфической анатомии нижнего века или скуловой кости и предполагает более общие условия, применимые ко всей периорбитальной области. В этом смысле я подозреваю, что основной фактор, способствующий этому, кроется в природе HA. На самом деле известно, что по мере медленного распада ГК каждая молекула связывается с большим количеством воды таким образом, что тот же объем может постепенно поддерживаться в метаболическом процессе, известном как изоволюметрическая деградация. со временем это может объяснить отсроченное появление отека спустя годы после успешного лечения ГК. Конечно, важные вопросы остаются без ответа, например, почему это происходит только в области, нагруженной круговой мышцей глаза? И почему такая реакция наблюдается только у некоторых пациентов, а не у всех остальных?

Хронический отек век с поздним началом, возникающий после лечения ГК без осложнений, часто неправильно диагностируется, поскольку осведомленность об этом осложнении и время задержки, отделяющее первоначальную инъекцию от возникновения осложнения, может помешать пациентам и врачам заподозрить истинного виновника. Это может задержать диагностику и лечение. Еще больше омрачает картину при презентации широко распространенное мнение, что гиалуроновые препараты представляют собой саморассасывающиеся продукты, срок действия которых не превышает приблизительно 9-12 месяцев, как указано в данных производителя на упаковке. Общепринятый вариант лечения включал наблюдение, хирургическое вмешательство и введение гиалуронидазы. Наблюдение состоит только в том, чтобы предоставить достаточное количество времени для естественной реабсорбции ГК, и оно неэффективно, так как время, кажется, только ухудшает состояние, и я столкнулся со многими случаями, охватывающими 8-10-летнюю продолжительность. Блефаропластика, предложенная для физического устранения отека век, на мой взгляд, не показана, так как основные анатомические дефекты скрыты скоплением жидкости, а любое удаление ГК и связанной с ней жидкости сопряжено с риском непредсказуемых результатов. Если хирургическое вмешательство является выбором, мы предлагаем, чтобы оно было предпринято после полного растворения индуцированного НА отека, чтобы установить правильные хирургические показания. На самом деле, многие случаи рубцового эктропиона, которые я наблюдал, произошли в результате хирургических попыток устранить отечность и изменения кожи век, вызванные длительным отеком. Результат такого курса действий обречен на катастрофические последствия, так как реального избытка кожи нет, а полное удаление диспергированного филлера среди круговой мышцы происходит в лучшем случае случайно. Итак, лечение HYAL — лучший курс действий? Что касается нижнего века, то здесь все немного сложнее, так как растворение филлера ГК восстанавливает исходное состояние, которое первоначально побудило пациентов обратиться за лечением (мешки на нижних веках, слезные борозды и т. д.), превращая их в «опухшие» несчастные. пациентов в «пустых» несчастных пациентов (рис. 4).

Пациенты, которые не видели свои естественные веки в течение многих лет, скрытые отеком, и которые испытали внезапное возвращение дефектов нижнего века после W HYAL, не могут быть довольны результатом, если у них нет действительного вторичного лечения.

Аналогичный случай отека верхнего века

Рисунок 10 (A) Аналогичный случай отека верхнего века, аномальной глабели и двустороннего растяжения глазной щели, вызванного вытеканием филлера с обеих сторон глабели в предтарзальные области верхних век. Восстановление нормальной анатомии век и межбровья через 2 недели после HYAL

рисунок 11

Рисунок 11 (А) до и (В) через 3 месяца после безболезненного введения филлера в инфраорбитальную область; появление затвердевших узелков с признаками воспаления вдоль подглазничного края, имитирующих выпадение орбитальной жировой клетчатки, что указывает на клинический диагноз узелков с отсроченным началом (ДОН)

Вот почему для меня это важно предложить вторичную терапию наполнителем ГК через две недели после HYAL, до рассасывания отека; в нашей серии исследований все пациенты, выбравшие лечение вторичными наполнителями, были удовлетворены конечным результатом и не испытывали повторных эпизодов отека в течение периода наблюдения (рис. 5-7).
Это очень похоже на то, что происходит при лечении осложнений, связанных с наполнителем для губ, таких как миграция филлера или чрезмерная инъекция, например, когда растворение филлера обычно сопровождается вторичной обработкой наполнителем. В обоих случаях для глаз и губ для получения удовлетворительного результата необходима правильная техника инъекции в сочетании с выбором адекватного наполнителя (рис. 8-10).

По сравнению с осложнениями на верхнем веке лечение с помощью HYAL в большинстве случаев является более простым и решительным, без необходимости вторичного лечения в большинстве случаев. Я обнаружил, что диагностика в этих обстоятельствах является наиболее сложной задачей.

Периокулярный ДОН (узелки с отсроченным началом)

Наконец, последнее долговременное осложнение, о котором необходимо упомянуть и с которым нам предстоит со многим ознакомиться в ближайшем будущем, представлено возникновением узлов с отсроченным началом (ДОН) в подглазничной области. Уплотненные узелки, которые могут лежать в основе диагноза, включают перераспределение продукта, отсроченную реакцию гиперчувствительности, биопленку и гранулему и возникают поздно после инъекции. Считается, что они возникают после реакции гиперчувствительности замедленного типа 4, которая опосредована Т-клетками и может прогрессировать до специфической гранулематозной реакции на филлер, при этом, согласно литературным данным, некоторые наполнители более склонны к их возникновению. Они могут возникать через несколько месяцев после первоначальной инъекции с сопутствующей воспалительной реакцией или без нее (рис. 11).

Возникновение ДОН во время прививок от Covid, по-видимому, увеличило их частоту. Сообщаемое ими лечение состоит во введении HYAL внутрь очага поражения и может потребовать многократных инъекций для полного растворения узла.

4.5 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Рейтинг 4.50 [1 Голос]

Добавить комментарий

Instagram Telegram Viber